患者様のご紹介方法

ご紹介から診察までの流れ

当院では完全予約診療とさせていただいております。ご紹介の際にはまずお電話でご予約を取っていただくようにお願いいたします。ご紹介の際には患者様ご紹介フォームをご用意してありますのでご利用ください。ご紹介フォームにご記入の上で送信していただくか、あるいはFAX送信用フォームをダウンロードしていただき、記載の上FAXして頂いても結構です。

※ 緊急性がある場合には診療時間にかかわらず可能な限り対応させていただきたいと考えております(対応不能な場合もあります)。まずはお電話にてご相談ください。

まずはホームドクター様から、あるいは直接オーナー様からお電話で診察の予約をおとりくだい。(緊急性がある場合には、ホームドクター様からあらかじめご連絡いただけるとよりスムーズです)

ご紹介状がなくても診察はお受けしますが、診察日までにメールやファックスなどで情報をお送りいただけますと診察に役立ちます。下記フォームなどをご利用ください(形式を指定するものではありません)。

当院にお越しいただきオーナー様に直接お話をうかがい、必要な眼科診察を実施していきます。

診察の結果を丁寧に説明、オーナー様と相談しながら治療方針などを検討していきます。なお、方針決定に際しホームドクター様にもご相談させていただくケースもございます。

診察の結果、方針についてホームドクター様にお電話などでご報告します。さらにご紹介状をいただいた場合やご希望の旨をお伝えいただいた場合には眼科診察報告書を作成しお送り致します。

患者様ご紹介フォーム

下記をご記入の上送信してください。

※は必須項目です

1.ホームドクター様情報
病院名
担当医(漢字)
フリガナ
郵便番号(半角) -
住 所
電話番号(半角)
E-mail
2.オーナー様情報
名 前(漢字)
フリガナ
郵便番号(半角) -
住 所
電話番号(半角)
3.紹介症例情報
名 前
品 種
生年月日 年 月 日生まれ 
性 別
4.病歴・経過など(治療・薬剤など含め簡潔にご記入ください)
5.その他(紹介理由,特記事項などありましたらご記入ください)

FAXご利用の方

右のボタンより「FAX送信用フォーム」をダウンロード、プリントアウトし、必要項目をご記入の上 045-353-7050 までFAX送信をお願いいたします。 番号のお間違いのないようにご注意ください。

FAX送信用フォーム

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